Page 6 - Guide de pratique 2018 de l’Association des urologues du Canada sur la maladie de La Peyronie et la courbure congénitale du pénis

Bella et al

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avec un plan de répartition aléatoire de meilleure qualité et sur des patients et étudiées in vitro . En 1985, Gelbard a
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des critères d’évaluation objectifs actualisés doit être menée réalisé les premiers essais chez l’homme . L’efficacité réelle
avant qu’une recommandation ne puisse être formulée pour de l’injection intralésionnelle de collagénase clostridienne
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le vérapamil en gel dans le traitement de la MLP . a été démontrée : elle a entraîné une réduction significative
de la courbure pénienne et de la taille de la plaque ainsi
Traitements intralésionnels qu’une amélioration des scores relatifs à la gêne occasion-
née par la MLP dans de nombreuses études. Deux études
Le vérapamil par injection intralésionnelle est un agent topi- multicentriques prospectives à répartition aléatoire et contrô-
que très utilisé dans le traitement de la MLP au Canada. lées par placebo de grande envergure (études IMPRESS I
Le comité est d’avis que certains traitements intralésionnels et II) 35,36 ont permis de déterminer que les patients pour
peuvent être proposés comme option thérapeutique contre lesquels cette technique d’injection intralésionnelle de
la MLP; les traitements locaux de la MLP sont en effet des collagénase avec modelage est optimale sont les suivants :
options attrayantes qui évitent le risque d’avoir à recourir à patients dont la maladie est stable, présentant une courbure
un traitement chirurgical. Une injection intralésionnelle pré- de plus de 30° et de moins de 90°, qui ne présentent pas
sente l’avantage d’amener de façon rapide et directe l’agent de déformation isolée en sablier ni de plaque calcifiée et
actif dans le tissu ciblé, théoriquement sans risque d’effets dont la fonction érectile est normale (avec ou sans prise
secondaires généraux, et donne la possibilité d’administrer de médicaments) (données de niveau 2, recommandation
de fortes concentrations de produit localement. Un exa- de grade B). Dans les deux études, les hommes du groupe
men minutieux des publications existantes sur cette appro- traité par collagénase ont présenté une atténuation de la
che dans le monde donne malheureusement des résultats courbure pénienne de 34 % (-17,0 ± 14,8°), contre 18 %
décevants 1,3,32 . Malgré l’homologation de la collagénase de (-9,3 ± 13,6°) dans le groupe traité par placebo, ainsi qu’une
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clostridium purifiée (Xiaflex ) sur certains marchés, dont le réduction significative des scores relatifs à la gêne entraînée
Canada (données de grade B), la plupart des agents injecta- par la MLP. Les manifestations indésirables, même si elles
bles utilisés contre la MLP ne sont pas approuvés dans cette étaient peu courantes, comprenaient de gros hématomes
indication. On dispose d’une abondance de rapports sur les péniens, de la douleur au point d’injection et une enflure
traitements intralésionnels de la MLP provenant de centres pénienne. Une rupture corporelle, bien que possible, ne
uniques sur un nombre relativement faible de patients avec s’est produite qu’extrêmement rarement. Elle nécessite sou-
des résultats variables, ce qui rend toute comparaison diffi- vent une réparation chirurgicale 37-39 . L’utilisation d’une telle
cile et complique l’évaluation de leur efficacité réelle, de la technique chez des hommes présentant une incurvation,
meilleure approche et d’une probabilité réaliste d’obtention une courbure ventrale, une déformation en sablier ou une
de résultats positifs. Le lecteur de ces publications se heur- courbure de moins de 30° et de plus de 90° n’a pas été éva-
tera notamment au manque de normalisation des mesures luée 35,36 . L’optimisation et les modifications des protocoles
de résultats, du choix de l’agent et de la posologie utilisée, de traitement se poursuivent, ainsi que les études chez des
de la fréquence d’administration et des critères de sélection patients qui ne correspondaient pas aux critères d’admission
des patients en vue de l’optimisation des résultats. d’origine, puisque ces études sont capitales pour la vérifica-
Le comité est d’avis que la littérature et l’expérience cli- tion de l’efficacité du traitement chez des populations plus
nique appuient l’utilisation d’un traitement intralésionnel. Il importantes de patients atteints de MLP 1,40,41 .
recommande donc la collagénase de clostridium en traite-
ment de première intention, avec l’utilisation de vérapamil Vérapamil
ou d’interféron en option de deuxième intention si jamais le
coût ou les manifestations indésirables limitent l’utilisation Au Canada, actuellement, le vérapamil par injection intralé-
de collagénase pour la prise en charge de la MLP au Canada sionnelle en traitement local de la MLP est un agent couram-
(données de niveau 2, recommandation de grade B). ment utilisé pour lequel on dispose de plus de 20 ans d’ex-
périence. Les premiers rapports sur cette technique, qui ont
Collagénase (Xiaflex ) été publiés au milieu des années 1990 , ont fait état d’une
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réduction ou d’une stabilisation de la taille de la plaque et
Les collagénases sont des enzymes capables de dégrader le d’une diminution des déformations péniennes au moyen de
collagène interstitiel. Xiaflex (collagénase de clostridium his- séries d’injections toutes les deux semaines, le schéma de
tolyticum) a désormais été homologué contre la MLP à la fois traitement ayant été modifié plusieurs fois depuis . Même
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par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis et si nous reconnaissons qu’il n’existe actuellement pas de
par Santé Canada. L’utilisation de la collagénase contre la modèle animal parfait pour la MLP, l’injection intralésion-
MLP a été décrite pour la première fois en 1982 par Gelbard, nelle de vérapamil chez de tels modèles a permis d’obtenir
qui en a injecté dans des plaques de La Peyronie prélevées des données probantes de modifications cellulaires com-

R28 CUAJ • May 2018 • Volume 12, Issue 5